關(guān)于印發(fā)《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》的通知

霍政辦〔2024〕9號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門、直屬機構(gòu)，縣醫(yī)共體總院：

《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》業(yè)經(jīng)縣政府常務會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

霍山縣人民政府辦公室   

2024年5月29日     

霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案

為貫徹落實國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障體制機制改革各項決策部署，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾身體健康，結(jié)合霍山實際，制定本試點方案。

一、指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，認真落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障和考察安徽考察六安重要講話指示精神，堅持以人民健康為中心，充分發(fā)揮醫(yī)保“杠桿”和引導作用，建立以醫(yī)共體總院為基本形式的現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，持續(xù)推進解決“看病難、看病貴”問題，進一步提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）堅持高效安全，精準保障。堅持盡力而為、量力而行、應保盡保，科學合理確定保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險。

（二）堅持科學規(guī)范，系統(tǒng)聯(lián)動。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥衛(wèi)生服務。推進信息共享和互聯(lián)互通，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）堅持突出重點，守正創(chuàng)新。深入推進以醫(yī)共體總院為龍頭的緊密型縣域醫(yī)共體建設，加大對重點學科和特色專科建設支持力度，提升縣域醫(yī)療服務能力水平，落實基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金支持政策。

三、改革目標

（一）人民群眾的健康水平進一步提高，發(fā)病率逐年下降，人均預期壽命穩(wěn)步提升。

（二）縣鄉(xiāng)村三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支出占比持續(xù)優(yōu)化，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支撐能力進一步提高。

（三）全面落實分級診療制度，總住院率下降至全省平均水平以下；與上年度相比，縣域內(nèi)住院人次和基金支出占比分別上升1個百分點，縣外省內(nèi)住院人次占比下降0.5個百分點、基金支出占比下降1個百分點，省外住院人次和基金支出占比穩(wěn)中有降。

（四）縣域內(nèi)醫(yī)療服務能力水平進一步提高，醫(yī)務人員積極性進一步增強，人民群眾滿意度進一步提升。

四、重點任務

（一）探索建立激勵居民參保的長效機制

1.提升醫(yī)保參保質(zhì)效。以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應保盡保，分類落實參保政策。建立健全部門間數(shù)據(jù)共享機制，推動城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、居住地、入學地就近參保，鞏固提高參保率。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費目標任務納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府年度綜合考核，強化各方參保意識和督促責任。

2.健全參保激勵約束機制。對連續(xù)在霍山縣參保繳費的群眾給予待遇傾斜，提高全民參保積極性。探索實施非集中繳費期補繳政策，完善相應的待遇等待期設置，補齊跨制度參保接續(xù)和錯過繳費期不能補繳的制度短板。

（二）細化醫(yī)共體包干基金預算管理

3.完善醫(yī)保基金總額包干制度。在全面做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金醫(yī)共體包干使用管理的基礎上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金按照“總額預算、結(jié)余獎勵、合理超支分擔”的原則，實行總額控制管理，提高醫(yī)保基金使用質(zhì)效。

4.完善醫(yī)保風險調(diào)劑金提取使用管理。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量 10%）、大病保險（含意外傷害保險）基金和國家、省規(guī)定的項目基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預算包干基金，交由醫(yī)共體總院包干使用。預留3%資金，作為年度績效考核金和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，由市級主管部門統(tǒng)籌管理，用于對當年城鄉(xiāng)居民參保籌資等重點工作的績效考核激勵和當年居民醫(yī)保包干基金合理超支部分進行分擔。

5.建立和落實醫(yī)共體總院內(nèi)部醫(yī)保基金管理制度。落實縣醫(yī)共體總院醫(yī)保基金使用管理主體責任。年初編制醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保基金二級預算，明確預算標準、支付方式和清算規(guī)則，實行年初預算、年終清算，并接受醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門監(jiān)督管理。規(guī)范財務管理，對醫(yī)保部門審核拒付、超支不補等費用不得列入醫(yī)療機構(gòu)應收款。

6.強化醫(yī)共體包干基金績效考核。以醫(yī)保基金使用管理和收支結(jié)余為重點考核指標，完善醫(yī)共體和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保年度考評辦法。按總額預算基金的5%提取醫(yī)保質(zhì)量保證金，實行總院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別考核，依據(jù)年度考核結(jié)果兌現(xiàn)年度質(zhì)量保證金。

（三）深化多元復合式支付方式改革

7.推深做實DRG/DIP付費工作。醫(yī)共體總院內(nèi)部以DRG支付標準為基準，作為各醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理、績效分配和清算依據(jù)；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)，按DRG支付標準進行結(jié)算；市外省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，按照醫(yī)療機構(gòu)所在地DRG/DIP支付標準進行結(jié)算；省外醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立完善DRG付費考核機制，進一步規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務質(zhì)量和基金使用效率，考核結(jié)果與年終清算掛鉤。

8.深化支付方式改革試點。在確保合理住院、合理檢查、合理收費、合理用藥前提下，完善“同病同保障”報銷結(jié)算政策，科學設置定額標準、患者自付比例及上限，切實減輕參保患者負擔。增加“日間病床”病種，在縣內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)開展“日間手術(shù)”試點。持續(xù)推進按病種付費、中醫(yī)適宜技術(shù)優(yōu)勢病種按病種付費、職工護理依賴型疾病待遇保障試點。

9.優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理。提升職工醫(yī)保個人賬戶使用效益，滿足參保人員多層次醫(yī)療保障需求，支持個人賬戶用于在定點醫(yī)藥機構(gòu)支付“藥食同源”中藥產(chǎn)品費用、在規(guī)定的健康體檢機構(gòu)支付健康體檢費用；完善跨省異地安置退休人員個人賬戶提取流程，凡個人賬戶有結(jié)余的，經(jīng)本人申請，可提取個人賬戶余額。

（四）落實醫(yī)療服務價格與醫(yī)藥管理改革

10.完善醫(yī)療服務價格管理機制。在保障參保群眾權(quán)益不受損害的前提下，支持霍山縣醫(yī)共體總院按市場調(diào)節(jié)價有序開展“特需醫(yī)療服務項目”和新技術(shù)新項目推廣應用，支持醫(yī)共體總院動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，不斷滿足參保群眾日益增長的就醫(yī)需求。

11.落實醫(yī)藥集采制度。落實國家和省組織集中帶量采購藥品政策，積極參與省際聯(lián)盟地區(qū)帶量采購工作。依托安徽省藥品采購平臺監(jiān)管功能，實時監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)集采藥品采購量完成情況，并納入醫(yī)療機構(gòu)年度考核指標，鼓勵使用中選藥品，有效減輕群眾就醫(yī)負擔。

12.加強基層藥品保障。完善醫(yī)共體總院藥品統(tǒng)一平臺采購的各項流程和制度，健全醫(yī)共體內(nèi)部藥品采購、倉儲、配送管理機制，及時為基層醫(yī)療機構(gòu)配齊常用藥品、“兩病”和慢特病用藥，滿足群眾就近就醫(yī)購藥需求。

（五）促進全面落實分級診療制度

13.科學界定各級醫(yī)療機構(gòu)職責范圍。加快重點學科、特色專科建設，著力提升縣級醫(yī)療機構(gòu)診療水平；持續(xù)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務技術(shù)水平和管理運行能力，加強村醫(yī)隊伍建設，發(fā)揮“健康守門人”作用。嚴格執(zhí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，對下級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)的，參保患者只需補足上、下級醫(yī)療機構(gòu)之間住院起付標準差額；上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)的，免除患者在下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線。

14.推進慢特病精細化管理。以落實精準篩查、健康干預和按人頭包干付費為抓手，加強慢特病全過程精細化管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金“杠桿”作用，實現(xiàn)“慢特病發(fā)病率減少、基層就診率提升、慢特病患者住院率下降、醫(yī)保基金使用效率提高”目標。

15.發(fā)揮智能轉(zhuǎn)診平臺作用。動態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)診病種白名單，優(yōu)化轉(zhuǎn)診操作流程，實行智能轉(zhuǎn)診管理首診負責制，由收治醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保患者病情通過智能轉(zhuǎn)診平臺辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，正確引導參保患者合理有序就醫(yī)。

16.支持城市醫(yī)聯(lián)體建設。支持縣醫(yī)共體總院與上級醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)合作，四級以上手術(shù)和新項目新技術(shù)應用、院外專家會診費等，優(yōu)先從健康促進基金中列支，不足部分從醫(yī)共體醫(yī)保包干基金結(jié)余中支付，讓參保患者在家門口享受更高水平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

（六）嚴格醫(yī)保基金監(jiān)督管理

17.加強審核稽核。建立完善縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)共體總院分級負責、協(xié)同配合、規(guī)范高效、全面覆蓋的日常審核機制，強化醫(yī)共體總院對集團內(nèi)部醫(yī)保基金使用的主體責任，理順日常審核扣款與基金總額包干、DRG支付方式之間的關(guān)系。推進醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，建立健全初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制。對審核發(fā)現(xiàn)的苗頭性問題、普遍性問題及時開展監(jiān)管預警、專項稽核和專項整治，發(fā)揮審核稽核威力，嚴把醫(yī)保基金安全的第一道防線。

18.加強監(jiān)督檢查。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化，強化監(jiān)管結(jié)果利用。適應新形勢的變化，提升門診共濟保障機制改革、DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金支付的監(jiān)管能力和醫(yī)保業(yè)務大數(shù)據(jù)的挖掘分析利用能力，推進智能監(jiān)管系統(tǒng)深度應用和非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。注重協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的有效銜接，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展聯(lián)合執(zhí)法工作，聚焦重點領域開展專項治理，切實發(fā)揮好“以查促改”作用，以“零容忍”的態(tài)度從嚴查處各類欺詐騙保案件，竭力維護醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運行。

（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務

19.加強經(jīng)辦服務體系建設。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)明確1名分管領導，落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和工作人員，各村（社區(qū)）明確專職醫(yī)保信息員，各村民組落實1名醫(yī)保網(wǎng)格員，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務服務中心和村（社區(qū)）黨群服務中心分別設立醫(yī)保經(jīng)辦窗口（柜臺）。構(gòu)建醫(yī)保15分鐘服務圈，建立“縣有大廳、鄉(xiāng)有窗口、村有柜臺、組有網(wǎng)格”的四級基層醫(yī)保管理服務網(wǎng)絡全覆蓋。優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。

20.加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)標準化建設。推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保公共服務，加快推進服務事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務質(zhì)量。

21.推進醫(yī)保碼一碼通辦。不斷擴大“一碼通辦”應用范圍與深度，優(yōu)化就診結(jié)算流程，推廣醫(yī)保碼全流程、全場景應用，加大醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端投入，支持刷碼、刷臉核驗身份并辦理就醫(yī)結(jié)算業(yè)務，推進醫(yī)保移動支付和診間結(jié)算，著力打造從刷卡到刷碼、從刷碼到刷臉的一碼通辦的無感就醫(yī)新模式。

五、保障措施

（一）加強組織領導。縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組統(tǒng)籌調(diào)度改革任務，制定成員單位任務清單，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。

（二）實現(xiàn)信息共享。逐步打通醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)療機構(gòu)以及公安、民政等部門之間信息壁壘，實現(xiàn)人員基礎信息和入戶、更名、遷移、死亡、注銷等變更信息的交互共享，推進公共衛(wèi)生管理平臺醫(yī)學數(shù)據(jù)、醫(yī)共體電子病歷和慢特病管理數(shù)據(jù)、醫(yī)保系統(tǒng)慢特病數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，構(gòu)建基于全生命周期健康管理的智慧醫(yī)療平臺，為做好健康監(jiān)測和健康干預工作提供支撐。

（三）建立現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度。縣域醫(yī)共體實行“一獨立、五統(tǒng)一、一互認”管理模式。按照“強縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村”的總體目標，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更加科學合理。建立目標任務考核機制，考核結(jié)果作為醫(yī)療機構(gòu)人員薪酬、績效、職稱評定依據(jù)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)合理使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力。

（四）強化宣傳引導。加強對綜合改革政策解讀，注重總結(jié)、宣傳經(jīng)驗做法和改革成效，及時回應社會關(guān)切，合理引導社會預期，凝聚社會共識和改革合力。

（五）加強經(jīng)費保障。爭取省醫(yī)療保障局每年從能力提升資金中單列資金，縣級財政配套安排專項資金，作為改革專項經(jīng)費，保障各項工作有序開展。

（六）務求改革質(zhì)效。建立績效評價機制，實行臺賬管理，跟蹤監(jiān)測各項改革任務進展情況，落實定期調(diào)度和通報制度，加強對改革任務落實情況全程督促檢查，確保改革落地見效。

附件：

1.霍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)政策調(diào)整方案

2.霍山縣健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機制工作方案

3.霍山縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金總額控制管理辦法

附件1：

霍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)政策調(diào)整方案

為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策，建立健全城鄉(xiāng)居民參保繳費激勵機制，提升參保群眾獲得感、幸福感。根據(jù)國家、省、市深化醫(yī)療保障制度改革工作要求，對我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障部分政策優(yōu)化調(diào)整如下：

一、提高普通門診報銷限額。自2024年度起，參保城鄉(xiāng)居民在縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診，年度基金報銷限額由150元提高到180元。其他門診待遇不變。

二、實施大額門診待遇保障。自2024年度起，執(zhí)行大額門診待遇保障政策。一個年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在縣內(nèi)外二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診（不含慢特病門診超限額標準部分）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用累計達到1000元以上部分，按40%比例報銷，年度基金報銷限額2000元。

三、減免雙向轉(zhuǎn)診起付線。自2024年度起，參保城鄉(xiāng)居民在縣域內(nèi)從下級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)的，患者只需補足上、下級醫(yī)療機構(gòu)之間住院起付標準差額；從上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)的，免除患者在下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線。

本方案由霍山縣醫(yī)療保障局負責解釋。執(zhí)行期間，如遇國家、省、市政策調(diào)整，從其規(guī)定。

附件2：

霍山縣健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機制

工作方案

為扎實構(gòu)建管理規(guī)范、公平合理、便捷高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機制，確保應保盡保、防止脫保漏保，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。根據(jù)國家、省、市關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作和推進全民參保計劃實施有關(guān)要求，對我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費機制優(yōu)化完善如下：

一、明確參保繳費時間

1.集中參保繳費期

居民醫(yī)保按年參保繳費，每年年底前完成下一年度居民醫(yī)保繳費。對外出務工人員繳費時間可延長到當年的2月底。

2.補充參保繳費期

未在集中繳費期參保繳費的人員，可在當年的6月30日前補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)。

二、規(guī)范待遇享受規(guī)則

1.集中參保繳費期繳費的待遇享受

參保人員在年底前完成次年度居民醫(yī)保繳費的，保障周期為次年的1月1日至12月31日；在當年2月底前繳費的，保障周期為繳費次日至當年12月31日。

2.補充參保繳費期繳費的待遇享受

參保人員（特殊人群除外）在補充繳費期繳費的，自繳費之日起設置3個月待遇享受等待期，繳費之前和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

三、延續(xù)特殊人群規(guī)定

新生兒實行落地參保，符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員、當年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿釋放等退出其它制度保障的人員以及動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防返貧監(jiān)測人口等農(nóng)村低收入人口在集中參保繳費期結(jié)束后補辦參保手續(xù)的，繼續(xù)按有關(guān)政策執(zhí)行。

四、執(zhí)行時間

本方案自2025年城鄉(xiāng)居民參保繳費起執(zhí)行，由霍山縣醫(yī)療保障局負責解釋。

附件3：

霍山縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金總額控制

管理辦法

為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，推動我縣緊密型縣域醫(yī)共體建設，提高人民群眾健康保障水平，根據(jù)《六安市2024 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保費用總額控制實施方案》《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點方案》，制定本辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以組建緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱“醫(yī)共體”）為載體，以實施醫(yī)保支付方式改革為切入點，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促使醫(yī)共體各成員單位形成利益共同體，提高醫(yī)保基金使用效率，推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，切實保障廣大人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，進一步提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）以收定支、收支平衡；

（二）合理使用、安全可控；

（三）總額預算、結(jié)余獎勵、合理超支分擔。

三、實施范圍

基金：指醫(yī)共體內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保總額控制基金（不含個人賬戶、大病保險、醫(yī)療救助及公務員補助、生育津貼，下同），涵蓋城鎮(zhèn)職工參保人員（不含離休人員、二乙革命傷殘人員）當年門診和住院的基本醫(yī)保報銷費用。

機構(gòu)：霍山縣緊密型縣域醫(yī)共體成員單位。縣域內(nèi)未納入醫(yī)共體的定點醫(yī)藥機構(gòu)不列入總額預算管理范圍（相關(guān)醫(yī)療費用從總額控制基金中列支），實行差額控制、預算管理、逐月預付、年度清算，保持原有醫(yī)保支付方式不變。

時間：2024年1月1日至12月31日，以后視實施情況適時調(diào)整。

四、基金預算編制

每年年初，縣醫(yī)療保障部門經(jīng)上級部門批準同意，會同有關(guān)部門及時向醫(yī)共體總院下達當年度預算計劃。醫(yī)共體總院遵循“強縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村”原則，并根據(jù)其預算總額和醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)上一年度醫(yī)療費用實際補償情況，在縣級預算下達30個工作日內(nèi)編制二級預算方案，報縣醫(yī)療保障和財政部門備案后執(zhí)行。

（一）科學測定預算標準

結(jié)合基金收支情況、風險承受能力及醫(yī)療服務增長數(shù)量，以全市縣區(qū)上年職工醫(yī)保人均年度基金支出為基數(shù)，參照前三年平均增長幅度，適當考慮醫(yī)共體醫(yī)療服務數(shù)量增幅（增長幅度應控制在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金收入預算增長幅度以內(nèi)），確定年度醫(yī)共體職工醫(yī)保基金總額控制基數(shù)。以后年度綜合重大政策調(diào)整、縣域內(nèi)就診率、合理診療、合理用藥、合理檢查以及慢特病精細化管理等指標，對調(diào)整系數(shù)適當調(diào)整。具體計算公式如下：

當年基金控制總額=全市前三年職工醫(yī)保人均年度基金支出×上年月平均參保人數(shù)×（1+全市前三年人均支出增幅）×調(diào)整系數(shù)。

調(diào)整系數(shù)=（上年全市次均住院費用/上年全縣次均住院費用）×（上年全市在職退休比/上年全縣在職退休比）×（上年全市住院率/上年全縣住院率）×(全縣前年支出收入比/全縣上年支出收入比)。

注：公式中“全市”均不統(tǒng)計市直相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計口徑為全市7個縣區(qū)。

（二）明確基金預留項目

1.質(zhì)量保證金。按醫(yī)共體總院總額預算基金的5%預留，作為醫(yī)保質(zhì)量保證金，年度結(jié)束后根據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果清算兌付。

2.集中帶量采購資金。根據(jù)上年度約定采購金額的 30%預留預付資金。

3.縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位結(jié)算資金。根據(jù)上一年度縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就醫(yī)的支付情況，從總額預算基金中預留部分基金作為縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就醫(yī)結(jié)算資金。

4.縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）結(jié)算資金。根據(jù)上一年度縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）就醫(yī)的支付情況，從總額預算基金中預留部分基金作為縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）就醫(yī)結(jié)算資金。

5.縣域外結(jié)算資金。根據(jù)上一年度縣域外就醫(yī)的支付情況，從總額預算基金中預留部分基金作為縣域外就醫(yī)結(jié)算資金。

五、基金預算執(zhí)行

（一）基金預付

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)扣除預留項目后的年度預算基金按12個月安排，每月月初按時預撥至醫(yī)共體總院，撥付額度為月度計劃的90%。

（二）基金結(jié)算

縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按月組織基金結(jié)算，對預撥不足部分，按月度預算補齊差額（剩余10%部分），當月超序時進度的，超支部分不予撥付。醫(yī)共體總院應對成員單位逐月進行結(jié)算，并按規(guī)定撥付成員單位。

1.醫(yī)共體總院內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)成員單位發(fā)生的醫(yī)保報銷費用，以DRG支付標準為基準，由醫(yī)共體總院按月審核并及時結(jié)算。醫(yī)共體之間的醫(yī)保報銷費用由縣醫(yī)共體總院按月結(jié)算：納入DRG支付的費用按DRG標準進行結(jié)算，其他費用按原支付方式結(jié)算。結(jié)算結(jié)果報縣醫(yī)療保障部門備案。

2.縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位結(jié)算。縣內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就診患者的醫(yī)保報銷費用，由醫(yī)共體總院負責審核，縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從預留基金中按月結(jié)算。納入DRG支付的費用按DRG標準進行結(jié)算，其他費用按原支付方式結(jié)算。

3.縣內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）結(jié)算。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責審核轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）上月醫(yī)保結(jié)算資料，于每月初匯總上報至縣醫(yī)保中心；縣醫(yī)保中心直接撥付各村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）墊付資金至其指定賬戶。

4.縣外就診醫(yī)院結(jié)算。縣外就診患者的醫(yī)保報銷費用由醫(yī)共體總院負責審核，醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)負責結(jié)算，結(jié)算費用從預留的縣域外結(jié)算資金中支付。年終預留資金不足的，從總額預算基金中扣除；預留資金結(jié)余的，返還醫(yī)共體總院。

六、年度清算

每年年度考核結(jié)束后，縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應會同相關(guān)部門做好與醫(yī)共體總院之間的資金清算工作。清算時參保人數(shù)以本年月平均參保人數(shù)為準，其他測算指標不變；當年跨年結(jié)算的患者，以實際結(jié)算日期作為清算年度。

總額控制基金有結(jié)余的，70%部分作為獎勵留用，30%部分返回基金賬戶；因不可抗力因素（如突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大安全事件等）導致總額預算基金超支的，除其他部門承擔部分外，經(jīng)上級主管部門和縣政府同意，由職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金予以適當補助，原則上不超過超支金額的30%。

年度清算完成后，醫(yī)共體總院應及時完成內(nèi)部清算與審計工作，形成結(jié)余獎勵資金使用及分配方案，報縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組同意后執(zhí)行；基金超支部分，不得計入醫(yī)共體財務應收醫(yī)保款。  

以上清算結(jié)果報縣財政、醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門備案。

七、基金監(jiān)管

縣醫(yī)共體總醫(yī)院要切實履行合理使用和管理醫(yī)保基金的主體責任，健全醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同治理的內(nèi)部管理制度并嚴格執(zhí)行，配合和支持醫(yī)保部門對醫(yī)保基金的常態(tài)化監(jiān)管和重點核查。醫(yī)療保障部門要加強醫(yī)共體協(xié)議管理，規(guī)范診療服務行為與院內(nèi)醫(yī)保基金使用，重點監(jiān)督推諉病人、服務質(zhì)量下降以及轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用損害參保人利益等行為。加強全覆蓋監(jiān)督檢查、大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管等監(jiān)管措施落實，依法查處虛構(gòu)服務、分解住院、串換項目等欺詐騙保違法違規(guī)行為，嚴格執(zhí)行拒付、追回、罰款等相關(guān)規(guī)定，涉嫌犯罪的，及時移交司法機關(guān)。醫(yī)保部門依法依規(guī)拒付、追回的醫(yī)保基金不重新納入當年預算使用范圍。

八、保障措施

（一）加強部門聯(lián)動。要堅持黨的領導，發(fā)揮好黨領導一切的統(tǒng)領作用。各單位要加強合作，形成合力，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

（二）加強責任落實。要動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運行等情況，設置預警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，加強業(yè)務指導。醫(yī)共體總院要切實增強主體責任意識，對基金合理使用、安全運行負總責，加強醫(yī)療費用管控，增強全員成本意識，在滿足基本醫(yī)療質(zhì)量與安全前提下，做到合理診療、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費。

（三）加強宣傳引導。要不斷加強醫(yī)保政策宣傳引導和醫(yī)保業(yè)務培訓，各定點醫(yī)療機構(gòu)主動發(fā)揮醫(yī)改政策宣傳主陣地作用，積極營造改革氛圍，充分調(diào)動各方參與改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，形成工作合力，確保改革順利推進。

本辦法由霍山縣醫(yī)療保障局負責解釋。