【簡明問答解讀】關(guān)于印發(fā)《霍山縣醫(yī)療保障綜合改革試點(diǎn)方案》的通知

1、文件制定的背景依據(jù)是什么？

為貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障體制機(jī)制改革各項(xiàng)決策部署，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾身體健康，結(jié)合霍山實(shí)際，制定本試點(diǎn)方案。

2、文件出臺(tái)的目的是什么？

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障和考察安徽考察六安重要講話指示精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，充分發(fā)揮醫(yī)保“杠桿”和引導(dǎo)作用，建立以醫(yī)共體總院為基本形式的現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，持續(xù)推進(jìn)解決“看病難、看病貴”問題，進(jìn)一步提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

3、文件的主要內(nèi)容是什么？

（一）探索建立激勵(lì)居民參保的長效機(jī)制
1.提升醫(yī)保參保質(zhì)效。以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，堅(jiān)持應(yīng)保盡保，分類落實(shí)參保政策。建立健全部門間數(shù)據(jù)共享機(jī)制，推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、居住地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保率。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)目標(biāo)任務(wù)納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府年度綜合考核，強(qiáng)化各方參保意識和督促責(zé)任。
2.健全參保激勵(lì)約束機(jī)制。對連續(xù)在霍山縣參保繳費(fèi)的群眾給予待遇傾斜，提高全民參保積極性。探索實(shí)施非集中繳費(fèi)期補(bǔ)繳政策，完善相應(yīng)的待遇等待期設(shè)置，補(bǔ)齊跨制度參保接續(xù)和錯(cuò)過繳費(fèi)期不能補(bǔ)繳的制度短板。
（二）細(xì)化醫(yī)共體包干基金預(yù)算管理
3.完善醫(yī)保基金總額包干制度。在全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金醫(yī)共體包干使用管理的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金按照“總額預(yù)算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、合理超支分擔(dān)”的原則，實(shí)行總額控制管理，提高醫(yī)保基金使用質(zhì)效。
4.完善醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金提取使用管理。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量 10%）、大病保險(xiǎn)（含意外傷害保險(xiǎn)）基金和國家、省規(guī)定的項(xiàng)目基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算包干基金，交由醫(yī)共體總院包干使用。預(yù)留3%資金，作為年度績效考核金和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，由市級主管部門統(tǒng)籌管理，用于對當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參保籌資等重點(diǎn)工作的績效考核激勵(lì)和當(dāng)年居民醫(yī)保包干基金合理超支部分進(jìn)行分擔(dān)。
5.建立和落實(shí)醫(yī)共體總院內(nèi)部醫(yī)保基金管理制度。落實(shí)縣醫(yī)共體總院醫(yī)保基金使用管理主體責(zé)任。年初編制醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保基金二級預(yù)算，明確預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和清算規(guī)則，實(shí)行年初預(yù)算、年終清算，并接受醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門監(jiān)督管理。規(guī)范財(cái)務(wù)管理，對醫(yī)保部門審核拒付、超支不補(bǔ)等費(fèi)用不得列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收款。
6.強(qiáng)化醫(yī)共體包干基金績效考核。以醫(yī)保基金使用管理和收支結(jié)余為重點(diǎn)考核指標(biāo)，完善醫(yī)共體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度考評辦法。按總額預(yù)算基金的5%提取醫(yī)保質(zhì)量保證金，實(shí)行總院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別考核，依據(jù)年度考核結(jié)果兌現(xiàn)年度質(zhì)量保證金。
（三）深化多元復(fù)合式支付方式改革
7.推深做實(shí)DRG/DIP付費(fèi)工作。醫(yī)共體總院內(nèi)部以DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理、績效分配和清算依據(jù)；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；市外省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立完善DRG付費(fèi)考核機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率，考核結(jié)果與年終清算掛鉤。
8.深化支付方式改革試點(diǎn)。在確保合理住院、合理檢查、合理收費(fèi)、合理用藥前提下，完善“同病同保障”報(bào)銷結(jié)算政策，科學(xué)設(shè)置定額標(biāo)準(zhǔn)、患者自付比例及上限，切實(shí)減輕參保患者負(fù)擔(dān)。增加“日間病床”病種，在縣內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“日間手術(shù)”試點(diǎn)。持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)、中醫(yī)適宜技術(shù)優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)、職工護(hù)理依賴型疾病待遇保障試點(diǎn)。
9.優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理。提升職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用效益，滿足參保人員多層次醫(yī)療保障需求，支持個(gè)人賬戶用于在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付“藥食同源”中藥產(chǎn)品費(fèi)用、在規(guī)定的健康體檢機(jī)構(gòu)支付健康體檢費(fèi)用；完善跨省異地安置退休人員個(gè)人賬戶提取流程，凡個(gè)人賬戶有結(jié)余的，經(jīng)本人申請，可提取個(gè)人賬戶余額。
（四）落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)藥管理改革
10.完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制。在保障參保群眾權(quán)益不受損害的前提下，支持霍山縣醫(yī)共體總院按市場調(diào)節(jié)價(jià)有序開展“特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”和新技術(shù)新項(xiàng)目推廣應(yīng)用，支持醫(yī)共體總院動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不斷滿足參保群眾日益增長的就醫(yī)需求。
11.落實(shí)醫(yī)藥集采制度。落實(shí)國家和省組織集中帶量采購藥品政策，積極參與省際聯(lián)盟地區(qū)帶量采購工作。依托安徽省藥品采購平臺(tái)監(jiān)管功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品采購量完成情況，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核指標(biāo)，鼓勵(lì)使用中選藥品，有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
12.加強(qiáng)基層藥品保障。完善醫(yī)共體總院藥品統(tǒng)一平臺(tái)采購的各項(xiàng)流程和制度，健全醫(yī)共體內(nèi)部藥品采購、倉儲(chǔ)、配送管理機(jī)制，及時(shí)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配齊常用藥品、“兩病”和慢特病用藥，滿足群眾就近就醫(yī)購藥需求。
（五）促進(jìn)全面落實(shí)分級診療制度
13.科學(xué)界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍。加快重點(diǎn)學(xué)科、特色專科建設(shè)，著力提升縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平；持續(xù)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)技術(shù)水平和管理運(yùn)行能力，加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮“健康守門人”作用。嚴(yán)格執(zhí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療機(jī)制，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保患者只需補(bǔ)足上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額；上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除患者在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。
14.推進(jìn)慢特病精細(xì)化管理。以落實(shí)精準(zhǔn)篩查、健康干預(yù)和按人頭包干付費(fèi)為抓手，加強(qiáng)慢特病全過程精細(xì)化管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金“杠桿”作用，實(shí)現(xiàn)“慢特病發(fā)病率減少、基層就診率提升、慢特病患者住院率下降、醫(yī)保基金使用效率提高”目標(biāo)。
15.發(fā)揮智能轉(zhuǎn)診平臺(tái)作用。動(dòng)態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)診病種白名單，優(yōu)化轉(zhuǎn)診操作流程，實(shí)行智能轉(zhuǎn)診管理首診負(fù)責(zé)制，由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保患者病情通過智能轉(zhuǎn)診平臺(tái)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，正確引導(dǎo)參保患者合理有序就醫(yī)。
16.支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。支持縣醫(yī)共體總院與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)合作，四級以上手術(shù)和新項(xiàng)目新技術(shù)應(yīng)用、院外專家會(huì)診費(fèi)等，優(yōu)先從健康促進(jìn)基金中列支，不足部分從醫(yī)共體醫(yī)保包干基金結(jié)余中支付，讓參保患者在家門口享受更高水平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
（六）嚴(yán)格醫(yī)保基金監(jiān)督管理
17.加強(qiáng)審核稽核。建立完善縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體總院分級負(fù)責(zé)、協(xié)同配合、規(guī)范高效、全面覆蓋的日常審核機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)共體總院對集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)保基金使用的主體責(zé)任，理順日常審核扣款與基金總額包干、DRG支付方式之間的關(guān)系。推進(jìn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，建立健全初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制。對審核發(fā)現(xiàn)的苗頭性問題、普遍性問題及時(shí)開展監(jiān)管預(yù)警、專項(xiàng)稽核和專項(xiàng)整治，發(fā)揮審核稽核威力，嚴(yán)把醫(yī)保基金安全的第一道防線。
18.加強(qiáng)監(jiān)督檢查。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化，強(qiáng)化監(jiān)管結(jié)果利用。適應(yīng)新形勢的變化，提升門診共濟(jì)保障機(jī)制改革、DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金支付的監(jiān)管能力和醫(yī)保業(yè)務(wù)大數(shù)據(jù)的挖掘分析利用能力，推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)深度應(yīng)用和非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。注重協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的有效銜接，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展聯(lián)合執(zhí)法工作，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)治理，切實(shí)發(fā)揮好“以查促改”作用，以“零容忍”的態(tài)度從嚴(yán)查處各類欺詐騙保案件，竭力維護(hù)醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運(yùn)行。
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)
19.加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)明確1名分管領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員，各村（社區(qū)）明確專職醫(yī)保信息員，各村民組落實(shí)1名醫(yī)保網(wǎng)格員，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心和村（社區(qū)）黨群服務(wù)中心分別設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦窗口（柜臺(tái)）。構(gòu)建醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈，建立“縣有大廳、鄉(xiāng)有窗口、村有柜臺(tái)、組有網(wǎng)格”的四級基層醫(yī)保管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。
20.加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保公共服務(wù)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
21.推進(jìn)醫(yī)保碼一碼通辦。不斷擴(kuò)大“一碼通辦”應(yīng)用范圍與深度，優(yōu)化就診結(jié)算流程，推廣醫(yī)保碼全流程、全場景應(yīng)用，加大醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端投入，支持刷碼、刷臉核驗(yàn)身份并辦理就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付和診間結(jié)算，著力打造從刷卡到刷碼、從刷碼到刷臉的一碼通辦的無感就醫(yī)新模式。

4、如何有效保障文件的落實(shí)？

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌調(diào)度改革任務(wù)，制定成員單位任務(wù)清單，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。
（二）實(shí)現(xiàn)信息共享。逐步打通醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公安、民政等部門之間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息和入戶、更名、遷移、死亡、注銷等變更信息的交互共享，推進(jìn)公共衛(wèi)生管理平臺(tái)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)共體電子病歷和慢特病管理數(shù)據(jù)、醫(yī)保系統(tǒng)慢特病數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，構(gòu)建基于全生命周期健康管理的智慧醫(yī)療平臺(tái)，為做好健康監(jiān)測和健康干預(yù)工作提供支撐。
（三）建立現(xiàn)代醫(yī)共體管理制度。縣域醫(yī)共體實(shí)行“一獨(dú)立、五統(tǒng)一、一互認(rèn)”管理模式。按照“強(qiáng)縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村”的總體目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更加科學(xué)合理。建立目標(biāo)任務(wù)考核機(jī)制，考核結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員薪酬、績效、職稱評定依據(jù)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力。
（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)對綜合改革政策解讀，注重總結(jié)、宣傳經(jīng)驗(yàn)做法和改革成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識和改革合力。
（五）加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障。爭取省醫(yī)療保障局每年從能力提升資金中單列資金，縣級財(cái)政配套安排專項(xiàng)資金，作為改革專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障各項(xiàng)工作有序開展。
（六）務(wù)求改革質(zhì)效。建立績效評價(jià)機(jī)制，實(shí)行臺(tái)賬管理，跟蹤監(jiān)測各項(xiàng)改革任務(wù)進(jìn)展情況，落實(shí)定期調(diào)度和通報(bào)制度，加強(qiáng)對改革任務(wù)落實(shí)情況全程督促檢查，確保改革落地見效。